LA GAMBADE DU LOUBATAS

Seconde édition de la

Course de 13,3 kms à Peyrolles en Provence

Dimanche 4 avril 2004

Inscription en ligne en cliquant ici sur le lien KMS ou en utilisant le bulletin papier fournit ici

CODE KMS ___________________________

NOM : ___________________________ PRENOM : ___________________________

Année de naissance : ________________ SEXE : __

ADRESSE : ___________________________ PRENOM : _______________________

VILLE : _____________________________ Code Postal : __________________

CLUB : ______________________________ N° de licence : ________________

J'autorise mon fils, ma fille, à participer à l'épreuve et dégage les organisateurs de tout incident physiologique immédiat et futur.

Mr/Me : ______________________________ Date et signature: ______________